新規

作業所名：

氏名：

性别：男女

経験年数：年

現住所：

緊急連絡先：配偶者親子その他

緊急連絡先住所：

生年月日：

年齢：才

職種：

電話番号：

緊急連絡先氏名：

緊急連絡電話番号：

定期健康診断日：

血圧（最高〜最低）：~

特殊健康診断の種類：

血液型：

特殊健康診断日：

あなたは自営業（事業主の方）又は一人親方ですか？：は　いいいえ

（上で「はい」と答えた方）労災特別保険（中小事業主・一人親方）に加入していますか？：加入済未加入

注：☆特別加入していないと、ケガをしても労災保険の適用はありません。この現場で働く場合は、必ず特別加入してください

あなたは雇用通知書（雇用契約書）をもらっていますか？：もらっているいない

あなたがこれまでにかかった病気または現在治療中の病気はありますか？：あ　るな　い

上で「ある」と答えた方：高血圧低血圧狭心症糖尿病難聴その他

建設業退職金共済（建退共）に加入していますか？：加入済未加入

免許等：

（移動式）クレーン運転士(5t以上) 電気工事士（　種）その他

技能講習（作業主任者）：

技能講習（就業制限業務）：

特別教育等：

入場時間：